Une analyse sur la sécurité des accouchements à domicile, publiée en juillet 2010 par le American Journal of Obstetrics & Gynecology, conclut à trois fois plus de risques de décès pour les bébés sans anomalie congénitale dont la naissance était prévue à la maison. Le Ciane publie ici la traduction d'une réponse faite par une chercheuse britannique, Gill Gyte, research associate dans le groupe sur la grossesse et la naissance de Cochrane.

Cette réponse de Gill Gyte a été d'abord publiée dans les réponses rapides du British Medical Journal (BMJ) suite à la parution d'une News à ce sujet le 2 juillet http://www.bmj.com/cgi/eletters/341/jul02_2/c3551#238778 (accès libre) puis dans une Lettre à l'éditeur, BMJ 2010;341:c4033 http://www.bmj.com/cgi/content/extract/341/jul27_2/c4033

Les résultats de la récente méta analyse sur la sécurité de l’accouchement à domicile ne sont pas fiables
(we cannot rely on the findings of a recent meta-analysis on safety of home birth.  Gill Gyte, Research Associate Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, University of Liverpool, Liverpool Women’s Hospital NHS Fou, Susan Bewley, Miranda Dodwell, Mary Newburn, Jane Sandall and Alison Macfarlane)

(13 Juillet 2010) Susan Mayor (News, 2 juillet 2010) rapporte les conclusions d’une méta-analyse qui démontrent un lien entre l’accouchement planifié à domicile et un taux de mortalité néonatale doublé par rapport aux accouchements planifiés à l’hôpital. Une analyse plus précise remet en question ces résultats.

1. Alors que dans toute méta-analyse, la qualité des études est primordiale, aucune évaluation n’en a été faite. Il s'agissait d'études d'observation dont beaucoup ne prenaient pas suffisamment en compte les facteurs de risques confondants ("many were not matched for confounding risk factors") 

2. Des erreurs de classification posent aussi problème. Les données sur la mortalité néonatale proviennent essentiellement de petites études avec une prépondérance pour une grande étude rétrospective effectuée sur les registres de naissance de l’état du Washington (2). Dans cette étude, des accouchements à domicile inopinés, plus susceptibles d'avoir de mauvais résultats, ont pu être considérés comme des accouchements prévus à domicile du fait que les certificats de naissance ne permettaient pas de faire la différence.

3. Les différences provenant de chiffres relativement faibles devraient être interprétées avec précaution car le manque de puissance statistique peut donner lieu à des erreurs systématiques ("lack of statistical power can give rise to systematic errors"). Les différences en terme de mortalité néonatale étaient basées sur 32 décès sur 16 500 naissances planifiées à domicile et 32 décès sur 33 302 naissances planifiées à l’hôpital (1). Ces chiffres n’ont pas la puissance statistique recommandée par l’outil d’évaluation GRADE (3), introduit par le National Institute for Clinical Excellence (NICE) qui préconise l’existence de 200 à 400 évènements. A l’inverse, la mortalité périnatale était basée sur 229 décès sur 331 666 naissances planifiées à domiciles et 140 décès sur 175 443 naissances planifiées à l’hôpital ne montrant donc aucune différence significative.

Malheureusement, Wax et BMJ ont choisi de mettre l’accent sur les résultats de mortalité néonatale. D’autres résultats moins mis en avant montraient peu de différence de mortalité périnatale et de décès de bébés dans les cas d’accouchement planifiés à domicile accompagnés par des sages-femmes certifiées (certified midwives). Les femmes prévoyant un accouchement à domicile ont de manière significative eu moins de bébés de faible poids ou prématurés. Cependant, tous les résultats devraient être mis en perpective de la qualité générale médiocre de la méta-analyse. Les revues professionnelles ont la responsabilité de rendre compte des résultats des études de façon objective, en mettant en lumière les limites méthodologiques de celle-ci.

References
1. Wax JR et al. Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2010;203:x.ex-x.ex.
2. Pang JWY et al. Outcomes of planned home births in Washington State: 1989-1996. Obstetrics and Gynecology 2002;100:253-9.
3. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490-1494.

Une analyse sur la sécurité des accouchements à domicile, publiée en juillet 2010 par le American Journal of Obstetrics & Gynaecology, conclut à trois fois plus de risques de décès pour les bébés sans anomalie congénitale dont la naissance était prévue à la maison. Le CIMS, important collectif non gouvernemental américain, a publié un communiqué de presse en réponse à cette publication. Le CIANE diffuse la traduction de la réponse du CIMS ainsi que le communiqué d'orgine. Sur le CIMS: http://www.motherfriendly.org/about.php

Le CIMS répond à la publication d’une étude largement biaisée sur la sécurité de l’accouchement à domicile

Raleigh, NC (9 juillet 2010)-Le CIMS (Coalition for Improving Maternity Services – Coalition pour le progrès dans les services de maternité) est scandalisé  de voir que les éditeurs du AGOG (American Journal of Obstetrics and Gynecology) ont accepté une étude mal conçue  et méthodologiquement douteuse dans laquelle les auteurs concluent qu’il y a trois fois plus de mortalité néonatale lors d’accouchements prévus à domicile que lors d’accouchements prévus à l’hôpital.

La Présidente du CIMS, Michelle Kendell, MBA (Master of Business Administration), AAHCC (American Academy of Husband-Coached Childbirth), déclare : “Sur la base de l’analyse qu’il mène continuellement sur les travaux produits dans le monde entier autour de ces questions, le CIMS s’est rendu compte que les auteurs de la méta analyse ont inclus des données qui introduisent des facteurs de confusion: certaines études sont anciennes et de faible qualité; sont parfois mélangés des femmes à bas et haut risque de complication, des prématurés et des bébés à terme, des bébés nés à la maison de manière inopinée, des accouchements accompagnés par des  personnes non qualifiées et des données provenant de certificats de naissance qui ont été reconnus par des chercheurs comme notoirement inexacts”

Bien que les auteurs reconnaissent que la plupart des publications considérées dans leur analyse s'accordent sur la constatation d'une faible mortalité néonatale, ils ont fondé leurs conclusions sur des statistiques tirées d'un sous-ensemble d'études contestables et de mauvaise qualité.

De plus, le chercheur principal de l’étude, Joseph R. Wax, Docteur en Médecine, et ses co-auteurs ont éliminé de manière inexplicable la seule étude de haute qualité concernant l’accouchement prévu à domicile aux Etats-Unis et qui mettait en évidence d’excellents résultats en termes de santé pour les enfants et leurs mères quand elles étaient accompagnées par des sages-femmes certifiées (Johnson & Daviss BMJ 2005).

Dans son communiqué de presse, le Collège américain des infirmières-sages-femmes (American College of Nurse-Midwives), une organisation membre du CIMS, remarque: « Les conclusions des auteurs diffèrent significativement des conclusions d’études récentes et de bonne qualité sur les résultats de l’accouchement à domicile et qui ont démontré qu'il n'y a aucune différence significative entre les naissances prévues à domicile et celles prévues à l’hôpital. »


Une autre étude menée par le « CIMS Expert Work Group » a établi que les naissances prévues à domicile avec un professionnel de soins qualifié induisaient des taux de mortalité périnatale similaires, et non supérieurs, quand on les comparait à une population identique de femmes à bas risques et accouchant à l’hôpital. Ceci malgré des taux d’interventions obstétricales moindres notamment en ce qui concerne l'utilisation du monitoring, les analgésies, les poses d’intraveineuses, les extractions instrumentales et les césariennes.

« Lamaze International », une organisation membre du CIMS, a également mis en doute les conclusions de l’étude. Amy Romano, MSN (Master in Science of Nursing), CNM (Certified Nurse Midwife), chercheuse et participante au blog de Lamaze International “Science and Sensibility”, a écrit : “Des études de bonne qualité menées sur des femmes à bas risque dans les systèmes de soin bien coordonnés ne mettent pas en évidence de risque supplémentaire pour les bébés mais des bénéfices conséquents pour les mères ».

Le CDC (Center of Disease Control) rapporte que les enfants nés à domicile ont moins de probabilité d’être prématurés ou de faible poids si on les compare aux bébés nés à l’hôpital.

Mary Lawlor, CPM (Certified Professional Midwife), présidente de l’Association nationale des sages-femmes professionnelles certifiées (National Association of Certified Professional Midwives), une organisation membre du CIMS, a déclaré que l’étude ne présente pas, loin de là, les caractéristiques d’une analyse rigoureuse et de bonne qualité que les professionnels de santé et le public sont en droit d’attendre.

Commentant également l’étude, Geraldine Simkins, CNM (Certified Nurse Midwife), MSN (Master in Science of Nursing), présidente de l’Alliance des sages-femmes d’Amérique du Nord (Midwives Alliance of North America), une organisation membre du CIMS, déclarait : « Le public américain, surtout les femmes en âge de procréer et les personnes qui les prennent en charge, ont droit à des recherches de bonne qualité sur la naissance. La littérature scientifique ne devrait pas être utilisée pour créer des inquiétudes injustifiées ou pour limiter le choix des femmes qu'il s'agisse du lieu d'accouchement ou du professionnel accompagnant cet accouchement (sages-femmes notamment).

L’étude au cœur de ce débat, "Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births : a metaanalysis", dont la parution était initialement prévue dans le numéro de septembre 2010 du American Journal of Obstetrics and Gynecology (AJOG), a été publiée en ligne le 1er juillet. Les chercheurs et la critique soupçonnent que cette parution précoce était est politiquement motivée pour discréditer les sages-femmes qui accompagnent la majorité des accouchements à domicile aux Etats-Unis et pour décourager les législateurs de faire passer des lois de plus en plus en faveur des sages-femmes, comme celle de l’Etat de new-York (Midwifery Modeernization Act – Bill S5007a/A8117b), qui est passée le 28 juin avec le soutien écrasant des deux partis, assurant la pratique autonome pour toutes les sages-femmes licenciées travaillant dans tous les cadres d'exercice.

Le conseiller du CIMS, Dr Michael C. Klein, un scientifique senior à l’Institut de recherche sur l’enfant et la famille (Child and Family Research Institute) de Vancouver et professeur émérite de médecine familiale et de pédiatrie de l’université de Colombie Britannique, pense qu’il s’agit « d’une tentative éhontée - et vaine - d’avoir un piètre verni scientifique au service d’un programme politique. Je suis très surpris que le journal l’ait publiée, et encore plus qu’il la qualifie de “Editor’s Choice” ».

Selon le CDC, le nombre de femmes choisissant l’accouchement à domicile a augmenté depuis 1990, a progressé de 5% en 2005 et est resté stable en 2006. Ceci est significatif, car c’est la première fois en 14 ans que le pourcentage de naissances hors structure hospitalière a augmenté aux Etats-Unis. En 2006, il y a eu 4,2 millions de naissances aux Etats-Unis, dont approximativement 25 000 (0,59%) à domicile. Environ 61% des accouchements à domicile ont été accompagnés par des sages-femmes. Parmi les accouchements accompagnés par des sages-femmes, un quart (27%) l’ont été par des « Certified Nurse-Midwives »  et à peu près les trois quart (73%) par d’autres sages-femmes professionnelles.

« Les femmes choisissent l’accouchement à domicile pour différentes raisons », déclare Nicette Jukelevics, présidente du « CIMS Coalition Building Committee ». Pour des raisons financières, des préoccupations culturelles ou religieuses, des problèmes de transport dans les régions rurales ou pour donner naissance dans un environnement familial où on les soutient et avec peu d’interventions. D’autres pays comme la Grande Bretagne, l’Irlande, le Canada et les Pays-Bas soutiennent le choix des femmes pour l’accouchement à domicile. Il y a chez nous, depuis des décennies, une controverse non justifiée contre l’accouchement prévu à domicile avec un professionnel de soins qualifié. Il est temps que les femmes vivant aux Etats-Unis aient les mêmes droits, et la possibilité d’accoucher comme elles l’entendent ».

Le CIMS (Coalition for Improving Maternity Services) est un groupement de personnes et d’organisations nationales concernées par les soins et le bien-être des mères, des bébés et des familles. Notre mission est de promouvoir un modèle bienveillant d’accompagnement de la maternité qui améliore les résultats et réduise les coûts. Ce modèle « evidence-based » (fondé sur des preuves) pour les mères, bébés et familles se concentre sur la prévention et le bien-être, ainsi que sur les alternatives aux examens de dépistage onéreux, les diagnostics et programmes de traitement. http://www.motherfriendly.org

Le communiqué original

CIMS Responds to Skewed Article on Homebirth

La revue de médecine périnatale publie une série de trois articles écrits par un membre du Ciane sur la remise en cause collective des pratiques professionnelles par les usagers de la périnatalité. La seconde partie, sur la légitimité de cette remise en cause, est parue dans le numéro de mars 2010. Nous en communiquons ici le résumé. Le texte intéral est disponible sur le site de l'éditeur (voir lien en bas de l'article) et le sera également sur le site du Ciane (ici).

La remise en cause de pratiques médicales professionnelles de la part des usagers de la périnatalité. Quels en sont les origines historiques, la légitimité et les moyens aujourd’hui?

Partie II : quelle légitimité? 

La revue de médecine périnatale publie une série de trois articles écrits par un membre du Ciane sur la remise en cause collective des pratiques professionnelles par les usagers de la périnatalité. La première partie, sur les origines historiques, est parue dans le numéro de décembre 2009. Nous en communiquons ici le résumé. Le texte intéral est également disponible ici 

La remise en cause de pratiques médicales professionnelles de la part des usagers de la périnatalité. Quels en sont les origines historiques, la légitimité et les moyens aujourd’hui?

Partie I, les origines historiques.