Grippe H1N1, grossesse et antiviraux (septembre 2009)
Nous publions ici un échange qui eu lieu en septembre 2009 entre Cécile Loup, Présidente de l'Alliance française pour l'accouchement respecté (AFAR) et membre du CA du Ciane, et le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF), au sujet des antiviraux recommandés en cas de suspicion de grippe pendant la grossesse. Communiqué du CNGOF sur le grippe H1N1: http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/MDIR_68.HTM
De : Cecile Loup
Date : 7 septembre 2009 15:50
Objet : Libres opinions / Femmes enceinte et grippe A : oseltamivir,
zanamivir, ... ou rien ?
À : webmaster(arobase)cngof.asso.fr
Cc :
Bonjour,
Je viens de lire avec beaucoup d'interêt la page sur la grippe H1N1 et
la grossesse.
Suivant le communiqué de l'OMS vous recommandez la prescription
d'un antiviral dès le début de symptomes grippaux, avec arrêt éventuel
si il ne s'agit pas finalement du H1N1. Vous recommandez le zanamivir
sauf certaines contre-indications. Il me reste quelques questions
sans réponse sur la page web, en espérant que certains d'entre-vous
pourront y répondre.
1) Les complications pulmonaires graves chez les femmes enceintes
en bonne santé apparaissent surtout au troisième trimestre de la
grossesse (compression). Existe-t-il des études qui démontrent
que la prise d'un antiviral dès le début des symptomes diminue
le taux de détresses respiratoire aigue chez les femmes enceintes
de 5 mois et plus ? Autrement dit, quel est le bénéfice ?
2) Pourquoi recommandez-vous le zanamivir alors que d'autres
médecins dans d'autres pays recommandent l'oseltamivir (dont
les japonais dans le CMAJ) ? Ces derniers recommandent l'oseltamivir
car il y aurait plus de données chez les femmes enceintes. En réalité
il y a très peu de données pour les deux substances, et surtout
rien pour le 2e et 3e trimestre de grossesse. Le seul effet secondaire
reconnu du zanamivir est le bronchospasme. On peut supposer
que cela n'induit pas d'effet secondaire sur le foetus. Inversement,
l'oseltamivir a des effets adverses sur les enfants et n'est pas recommandé
pour les nourrissons. Dans le doute on serait tenté de ne pas
le prescrire aux femmes enceintes à cause d'effet neurologiques
potentiels sur le foetus. Est-ce pour cette raison que le CNGOF
a choisi le zanamivir, ou avez-vous d'autres arguments ?
3) Le risque de complication chez les femmes enceintes
est aussi vrai pour la grippe saisonnière, et connu. Pour
autant que je sache, il n' a jamais été recommandé jusqu'à
présent de vacciner des femmes enceintes, ni de leur
prescrire un antiviral (à moins que je fasse erreur). Pourquoi
alors s'emballer à ce point pour la grippe A ?
Le risque augmenté pour les femmes en fin de grossesse
est hélas réel. D'un autre côté on a aucune donnée des effets
secondaires des antiviraux sur cette population particulièrement
à risque. Les risques tératogènes en début de grossesse sont
également en réalité mal connus. C'est d'ailleurs pourquoi tout
le monde recommande de suivre de très près les effets adverses.
J'avoue que je suis sceptique et assez inquiète. Comment peut-on
peser la balance bénéfice-risque dans une situation où les risques
sont presque totalement inconnus ? N'est-ce pas prendre un risque
énorme de traiter systématiquement ,alors que malgré tout, même
chez les femmes enceintes, cette grippe est le plus souvent de peu
de gravité ?
Cécile Loup
Pr. de l'AFAR (http://afar.naissance.asso.
CA du CIANE (http://wiki.naissance.asso.
De : CNGOF
Date : 23 septembre 2009 18:28
Objet : Grippe A et femmes enceintes
À : Cécile Loup
Madame,
Nous vous remercions d’avoir lu attentivement le document « grippe et
femme enceinte » que nous avons mis en ligne en août 2009.
Ce document a évolué depuis car nous l’avons retravaillé avec les
infectiologues, les anesthésistes, la Société de médecine périnatale
et les pharmacologues. Vous trouverez ci-joint le nouveau document,
qui inclut les recommandations de vaccinations du Haut comité de santé
publique parues que nous attendions [1].
Certes, beaucoup de questions n’ont pas à ce jour de réponses claires.
Nous vous prions cependant de trouver ci-dessous celles que nous
pouvons faire à vos interrogations :
1) Les complications pulmonaires graves chez les femmes
enceintes en bonne santé apparaissent surtout au troisième trimestre
de la grossesse (compression). Existe-t-il des études qui démontrent
que la prise d'un antiviral dès le début des symptômes diminue le taux
de détresse respiratoire aiguë chez les femmes enceintes de 5 mois et
plus ? Autrement dit, quel est le bénéfice ?
Il n’y a effectivement pas d’études, mais dans la publication du
Lancet [2] les femmes enceintes décédées ont toutes eu un traitement
tardif et jamais dans les 48 premières heures.
2) Pourquoi recommandez-vous le zanamivir alors que d'autres
médecins dans d'autres pays recommandent l'oseltamivir (dont les
japonais dans le CMAJ) ?
Nous sommes d’accord avec vous pour reconnaître qu’il y a très peu de
données pour les deux molécules. Les recommandations que nous faisons
sont celles de l’AFSSAPS et du ministère [3] . Voici ce que nous
écrivons dans la nouvelle version du document :
Le traitement prophylactique par l'oseltamivir (Tamiflu®) à la dose de
75mg par jour soit une gélule par jour pendant 10 jours, ou le
zanamivir (Relenza®) à la dose de 2 inhalations (2 x 5 mg) une fois
par jour pendant dix jours, peut être prescrit, quel que soit le
trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque.
Toutefois, on rappelle que le zanamivir, compte tenu de son mode
d’administration par voie inhalée :
- peut poser problème s’il est utilisé par des personnes ayant des
difficultés de compréhension et pour lesquelles on ne peut garantir
une certaine observance au traitement (avis du Conseil supérieur
d'Hygiène publique de France (CSHPF), 16 février 2004) ;
- peut être source de complications respiratoires (bronchospasmes,
détériorations parfois aiguës de la fonction respiratoire). De ce
fait, l'oseltamivir (Tamiflu®) devra être préféré chez les patients
asthmatiques ou atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive
(BPCO) ;
- enfin n’est disponible que dans les hôpitaux alors que
l’oseltamivir (Tamiflu®) est en vente en officine de ville.
3) Le risque de complication chez les femmes enceintes est aussi
vrai pour la grippe saisonnière, et connu. Pour autant que je sache,
il n'a jamais été recommandé jusqu'à présent de vacciner des femmes
enceintes, ni de leur prescrire un antiviral (à moins que je fasse
erreur). Pourquoi alors s'emballer à ce point pour la grippe A ?
Effectivement, le risque chez les femmes enceintes est aussi vrai pour
la grippe saisonnière. Certains pays recommandent cependant la
vaccination des femmes enceintes contre la grippe saisonnière [4]. Le
CNGOF avait posé la question au Comité national des vaccinations il y
a plusieurs années et cette indication n’avait pas été retenue, mais
elle est sans doute à revoir.
Pour la grippe A, qui touche les sujets jeunes, il a été observé des
formes graves. Outre les cas publiés aux USA [2], il y a eu à notre
connaissance 5 femmes enceintes atteintes de pneumopathie à Nouméa,17
à Tahiti -dont 3 en réanimation, et à la Réunion 105 femmes enceintes
ont été hospitalisées dont 2 en réanimation. Une femme enceinte sans
facteur de risque de gravité de la grippe (personnel navigant) est
décédée à Tahiti. Ces données nous paraissent témoigner d’une plus
grande sévérité que la grippe saisonnière habituelle, et justifient
une certaine prudence.
Nous sommes d’accord avec vous pour dire que les risques tératogènes
du virus sont mal connus, de même que les effets des médicaments voire
du vaccin. C’est pourquoi, avec les infectiologues et les
anesthésistes, nous mettons en place une base de données concernant
les femmes enceintes grippées et que l’INSERM se propose de suivre en
région parisienne une cohorte de 2000 femmes enceintes grippées.
4) Comment peut-on peser la balance bénéfice-risque dans une
situation où les risques sont presque totalement inconnus ? N'est-ce
pas prendre un risque énorme de traiter systématiquement alors que
malgré tout, même chez les femmes enceintes, cette grippe est le plus
souvent de peu de gravité ?
Certes la grande majorité des cas est heureusement sans gravité. On
peut espérer que la vaccination rendra cette grippe moins grave encore
mais nous ne savons pas d’avance si telle ou telle femme enceinte non
vaccinée ne fera pas une forme pulmonaire grave. Faut-il prendre le
risque de ne rien faire ? Il y aura en principe peu de femmes à
traiter si les femmes enceintes sont vaccinées.
Nous n’avions pas parlé de vaccination dans le papier que vous avez lu
puisque nous ne pouvions pas anticiper la position du Haut conseil de
la santé publique. Mais nous avons inclut un chapitre dans la nouvelle
version.
Nous restons à votre disposition pour discuter de cette difficile question.
J. Lansac, D. Luton, S. Matheron
CNGOF
Collège national des gynécologues et obstétriciens français
www.cngof.org
Références
1. Haut Conseil de santé Publique : recommandations sur les
priorités sanitaires d’utilisation des vaccins pandémiques dirigés
contre le virus grippal A(H1N1).
http://www.hcsp.fr/explore.
2. Jamieson DJ, Honein MA, Rasmussen SA, et al. H1N1 2009 influenza
virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009;374:451-8.
3. Ministère de la santé, Comité de lutte contre la grippe. Fiche
pratique d’utilisation des antiviraux en extrahospitalier et en
période pandémique (Recommandations du Comité de lutte contre la
grippe du 17 août 2009).
http://www.sante-sports.gouv.
4. ACOG. Influenza vaccination and treatment during pregnancy Obstet
Gynecol 2004;104:1125-1126.
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Archivé sur Ciane Wiki: http://wiki.naissance.asso.fr/index.php/GrippeA